Menopause: Ohne Gewichtszunahme durch die Wechseljahre

Viele Frauen bemerken während der Zeit der Menopause eine zunehmende Verschlechterung der Hautqualität, eine Veränderung ihrer Körpersilhuette und oft eine ungewöhnlich starke Gewichtszunahme. Von den Frauen selbst werden diese Veränderungen in einen kausalen Zusammenhang mit dem Fehlen von Hormonen gebracht und sie wenden sich deshalb mit diesen Problemen instinktiv an ihren Frauenarzt. Oft ist die Verwunderung und Enttäuschung aber groß, wenn der betroffenen Frau gesagt wird, dass es sich bei ihren Problem um einen natürlichen Alterungsprozess handelt, den sie in Kauf zu nehmen hat. Unglücklich über diese Information wird die Frau den Arzt wechseln und nun jenen Mediziner/Medizinerin aufsuchen, der den Zusammenhang zwischen Hormondefizit, Haut- und Gewichtsveränderungen, die perimenopausal auftreten können, zu interpretieren weiß, und der Frau in kompetenter Weise zu ihren Fragen Auskunft geben kann.

Die Qualität der Haut nimmt um die Menopause herum deutlich ab und Veränderungen des Hautbilds werden zunehmend offensichtlich. Es sind die weiblichen Eierstockshormone, die die Hautqualität verbessern, indem sie die Teilungsrate der Hautzellen erhöhen, die Wassereinlagerung- und Wasserspeicherung begünstigen und die Kollagensynthese stimulieren.

Eine wissenschaftliche Untersuchung beschreibt in beeindruckender Weise den Zusammenhang zwischen Hautalterung und UV-Licht Einfluss. UV-Licht hat einen schädlichen Einfluss auf Kollagen und Bindegewebe. Nicht nur, dass durch vermehrte und  intensive UV- Bestrahlung ein Sonnenbrand entsteht, so wird auch die lokale Immunsituation verändert und das vorzeitige Altern der Haut beginnt. Die ultrastrukturellen Veränderungen bei Hautalterung zeigen sich in der Desorganisation von Kollagenfibrillen und in der Akkumulierung von abnormen Elastin und Kollagen.

Generell ist die Hautalterung durch Ausbildung von Falten, durch die Verminderung der Spannkraft, durch braunen Flecken und ledrigem Erscheinungsbild charakterisiert. Der Hautalterungsprozess, der ab der Menopause beschleunigt einsetzt ist durch das kombinierte Einwirken von extrinsischen und intrinsischen  Faktoren gekennzeichnet.

Histologische Untersuchungen haben gezeigt, dass es zu starken Veränderungen im dermalen Gewebe kommt. Die Dermis liegt unter der Epidermis und schützt vor mechanischen Einwirkungen. Die extrazelluläre Matrix in der Dermis besteht hauptsächlich aus Typ I Kollagen mit weniger Anteil an Typ II Kollagen, Elastin, Proteoglykanen und Fibronektin. Die Organisation dieser Bestandteile erfolgt in Form von  Kollagenfibrillen, die für die Spannkraft der Haut verantwortlich sind.

Schaden in der Dermis, der durch UV-Licht Irritation, freie Radikale und auch Rauchen verursacht ist, manifestiert sich histologisch in der Desorganisation der Kollagenfibrillen und in der Akkumulation von abnormem Elastin.

In verschiedenen Körperregionen findet man unterschiedliche Mengen an Kollagen. Diese charakteristische Verteilung ist altersabhängig und vom parakrinen Hormongeschehen mit beeinflusst.

Der Alterungsprozess der Haut ist desweiteren von Veränderungen im Kollagenhaushalt, von Biosynthese und Metabolismus, sowie vom Gen-Switching zwischen den einzelnen Kollagensubtypen abhängig. In jeden dieser Prozesse sind Hormone involviert.

Einen besonderen Stellenwert im Zusammenhang mit Hautalterung nehmen die sogenannten Matrix-Metalloproteinasen (MMP) ein. Die MMP- Familie besteht aus spezifischen Enzymen, die Kollagen und andere Proteine des Bindegewebes und Stützapparates abbauen können. MMP sind wichtig beim Modellieren der extrazellulären Matrix  und bei der Wundheilung.  Die Aktivität der MMP wird durch gewebsspezifische Inhibitoren (TIMP) gehemmt.

UV-Licht Einfluss induziert die Expression von MMP, sodass durch das synergistische Einwirken dieser Enzyme die Degraduierung von Kollagen und letztendlich die dermale Zerstörung, die für die Hautalterung ausschlaggebend ist in Gang gesetzt wird. Normalerweise hält sich MMP- und TIMP-Aktivität die Waage, sodass nicht die Ãœberexpression der einen Enzymfamilie die vermehrte Zerstörung einerseits begünstigt, oder einen verminderten Anbau andererseits verhindert. Die Integrität des Kollagenhaushaltes ist von der Balance zwischen diesen beiden Systemen abhängig.

Im Zusammenhang mit der Kollagendegraduierung konnte der positive Einfluss des Progesterons beobachtet werden. Progesteron induzierte in effektiver Weise die Expression von TIMP. Dieser Einfluss konnte bei Östradiol nicht beschrieben werden.

Nachdem extrinsisches Hautaltern ein wiederholtes Zusammenwirken von verschieden Faktoren ist und die MMP eine entscheidende Rolle bei den einzelnen Schritten spielen, ist es wichtig zu versuchen die MMP zu beeinflussen. Substanzen die die MMP- Aktivität blockieren sind: Tretinoin, sein Prekursor Retinol und Progesteron.

Meist ist es während der Peri- und Postmenopause, wenn Frauen vermehrt über Hautalterung berichten. Dieser Zeitpunkt fällt auch mit dem Vorliegen von anovulatorischen Zyklen und dem damit verbundenem Progesterondefizit zusammen. Von den betroffenen Frauen wird übereinstimmend berichtet, daß ab diesem Zeitpunkt die Elastizität und Frische der Haut merklich nachgelassen hat. Diese Beobachtung kann teilweise mit dem Progesterondefizit in einen kausalen Zusammenhang gebracht werden.

Auch die Keratinozyten sind Ziel der Steroidhormonwirkung. Die Kombination von Steroidhormonen und Vitamin D Derivaten ist ein hervorragendes Mittel um die Mitoserate von Keratinozyten zu beschleunigen und die Kollagensynthese zu stimulieren. Nicht nur in der Epidermis selbst sondern auch in den Anhangsgebilden der Haut wie Schweißdrüsen und Haarfollikel wurden Steroidrezeptoren gefunden, wodurch der steroidale Einfluß erklärt werden kann. Auf der anderen Seite ist der Steriodrezeptor-Komplex in der Lage den IGF-1 zu stimulieren, wodurch sich das klinische Bild der Hyperkeratose erklären läßt. Als klinisch erfolgreiches Therapiekonzept kann in diesen Fällen Progesteron und  Calzitriol verwendet werden.

Derzeit gibt es noch keine prospektive klinische Studie die die Wirkung von topischem Progesteron bei Hautalterung untersucht hat, aber die bisherigen Daten sprechen für das erfolgreiche Einsetzen dieses Steroids bei der Indikation Hautalterung. 

In einer groß angelegten Studie wurde hingegen bereits die Veränderung des Kollagengehalts der Haut bei postmenopausalen Frauen untersucht. Es zeigte sich, dass der Kollagengehalt der Haut und der Kollagengehalt des Knochens mit dem Alter abnimmt. Diese Abnahme konnte allerdings mit einer Hormonersatztherapie (HRT) erfolgreich hintan gehalten werden. Es konnte nicht nur mit oraler HRT ein sichtbarer Erfolg erzielt werden, sondern auch die parenterale Zufuhr, bzw. die Implantation eines Hormonkristalls konnte die Hautdicke und parallel dazu die Knochendichte verbessern. Um den Erfolg zu dokumentieren wurden die Kollagenabbauprodukte gemessen. Diese waren bei Anwendung  einer HRT deutlich niedriger.

Andere Substanzen die für die Prävention von Hautalterung und für die  Verbesserung des Hautbildes zu Verfügung stehen sind die Fruchtsäuren (AHA). Die Kombination dieser Substanzen mit Steroidhormonen scheint eine vielversprechende Erweiterung des therapeutischen Spektrums zu werden. Beide Substanzen sind für eine äußerliche Anwendung geeignet.

Es ist allgemein bekannt, dass  besonders bei Frauen und im speziellen zu Beginn des Klimakteriums  Gewichtsprobleme auftreten. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer Umverteilung nicht nur der Muskelmasse, sondern im besonderen Ausmaß der Fettdepots. Es beginnt sich ein Großteil des Fettgewebes im Bereich der Regio abdominalis abzulagern, wodurch die Taille allmählich verschwindet und bei der Frau der sogenannte männliche, abdominale Fettverteilungstyp entsteht.

Bei der jungen, fertilen und normalgewichtigen Frau liegt meist der gynoide Fettverteilungstyp mit Betonung der Hüft- und Gesäßregion vor.

Vom therapeutischen Ansatzpunkt her ist es wichtig, zwischen gynoider und abdominaler Fettverteilung bei der Frau zu unterscheiden. In beiden Regionen kommt es in unterschiedlichem Ausmaß zur Expression von Rezeptoren, die durch endokrine Maßnahmen in verschiedener Weise beeinflusst werden können.

Die Lipase Aktivität der Regio gluteo-femoralis ist weniger von der Menge der zugeführten Nahrung abhängig, sondern mehr vom Vorhandensein der Hormone Progesteron und Östrogen. Im abdominalen Bereich wird die Lipase Aktivität hingegen vor allem durch die Nahrungszufuhr, durch das Wachstumshormon und  durch Testosteron über b3- Adrenorezeptor-vermittelte Mechanismen  gesteuert. Androgene sind in der Lage die b3-Rezeptoren zu amplifizieren, wodurch erst die Lipolyse möglich wird.

Therapeutische Strategien sollten sich unter Berücksichtigung des Alters, des Fettverteilungstyps auch nach dem Hormonstatus richten.

Zum Zeitpunkt der Perimenopause ist die Erhebung der Anamnese mit genauer Beachtung der von der Patientin geschilderten Symptomatik von besonderer Wichtigkeit. Oft ist es nicht notwendig einen Hormonstatus  anfertigen zu lassen um die hormonelle Situation richtig einzuschätzen. Da das Klimakterium mit einem Progesteronmangel beginnt und die Symptomatik mit Wasserstau, depressiver Verstimmtheit und Tempoanomalie sehr charakteristisch ist, kann man zu einer sequentiellen Progesterongabe raten. Die Gewichtszunahme zu diesem Zeitpunkt ist in vielen Fällen durch eine vermehrte Wassereinlagerung bedingt, da die Aldosteron-antagonisierende Wirkung des körpereigenen Progesterons wegfällt. Mit dem Ausfall des Progesterons treten bereits die ersten Gewichtsschwankungen auf, welche sich dann bei vollkommenem Sistieren der Ovarialfunktion in vielen Fällen verschlechtern können. Nun ist Abnehmen oft nicht einmal unter strengster Diät möglich. Das klassische postmenopausale Bild der Hypergonadotropinämie und Hypoöstrogenämie aggraviert noch mehr das Problem. Berät man bei dieser hormonellen Konstellation eine Frau in Richtung HRT, und erreicht dadurch gewissenhafte Substitution wieder ein Äquilibrium der Hormone, so werden nicht nur die menopausalen Beschwerden verschwinden, sondern die Gewichtsabnahme wird wieder leichter möglich sein.

In vielen Fällen klagen Frauen, die bereits Hormone einnehmen über Gewichtsproblematik. Dies ist teilweise darin begründet, dass die Patientin entweder zu einem falschen Zeitpunkt mit der HRT begonnen hat, möglicherweise ein für ihren Metabolismus ungünstiges Hormon einnimmt, und aus diesem Grund vielleicht permanent „über- oder untersubstituiert“ ist. Sie klagt nebst Wiederauftreten von klimakterischen Beschwerden über massive Gewichtsprobleme. In diesem Fall liegt bei vielen Patientinnen ein Zuviel an Hormonen vor. Dabei treten paradoxerweise die gleichen Beschwerden auf wie im Falle einer Unterfunktion. Zu diesem Zeitpunkt ist die Erhebung eines Hormonstatus von entscheidender Wichtigkeit. 

Treten in der Postmenopause bei hormonell gut eingestellten Patientinnen, aber auch bei jenen die keine Hormone einnehmen Gewichtsprobleme, speziell im abdominalen Bereich auf, und ist eine Hyperalimentation mit großer Sicherheit auszuschließen, so sollte an den Mangel des dritten wichtigen Eierstockhormons gedacht werden. Wird die Gewichtszunahm von den Symptomen der chronischen Müdigkeit und Infektanfälligkt gepaart mit nicht-partnerschatft-induziertem Libidoverlust beobachtet, so ist eine Hypoandrogenämie sehr wahrscheinlich.

Die Androgensubstitution (ART, systemisch oder topisch) hat sich nur in jenen Fällen bewährt, in denen die Hyperalimentation als Ursache ausgeschlossen werden kann und, wenn nachweislich ein Testosterondefizit vorliegt. Die ART wird in den angelsächsischen Ländern in zunehmendem Maße beschrieben, wiewohl hier zweifellos noch nicht die gleichen Erfahrungen wie mit der Östrogen/Progesteron Therapie vorliegen. Nach unseren klinischen Beobachtungen spricht vieles dafür, dass ein Testosteron Wert unter 0,2 ng/ml bei der Frau unphysiologisch niedrig ist. Wenn gleichzeitig klinische Beschwerden auftreten, die mit einem Androgenmangel in Zusammenhang gebracht werden können, liegen Indizien vor die auch bei einer Frau eine Androgensubstitution als sinnvoll erscheinen lassen.

Für das ästhetische Wohlbefinden der Frau ist das Vorhandensein der weiblichen Hormone von besonderer Wichtigkeit. Die genaue Erhebung der Anamnese und das Wissen über die hormonellen Veränderungen der Frau perimenopausal kann dazu beitragen, dass mit Unterstützung einer Hormonzufuhr sowohl das Erscheinungsbild der Haut verbessert als auch das Gewichtsproblem umgangen wird. Die Durchführung einer Hormontherapie gehört in die Hände von Hormonexperten, damit Risiken vermieden werden können.